Beitrittserk.

Unser Verein

Beitritts-Erklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Förderverein für den Erhalt der Clausthaler Holzkirche e.V.

Per Mail an: dorothea.roempage@gmx.de (Button SENDEN auf dieser Seite anklicken)

per Post an: D. Römpage, Adolph-Roemer-Str.23, 38678 Clausthal-Zellerfeld

Name,Vorname

Titel

Straße/Hausnr.

Plz / Wohnort

E-Mail-Adresse

Hiermit erteile ich dem Förderverein für den Erhalt der Clausthaler Holzkirche e.V. bis zum jederzeit möglichen Widerruf die Erlaubnis, meinen Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen.(Bankverbindung des Fördervereins: Konto: 99999700 Volksbank im Harz eG, Blz: 26891484,IBAN: DE11268914840099999700 * BIC: GENODEF1OHA)

Jahresbetrag in Euro

Meine Konto-Nr./Bank

IBAN/BIC

Kontoinhaber

Datum / Ort

Unterschrift